Entrepreneur – Certificat d’enregistrement annuel

Renseignement sur l'entreprise

Nom de l'entreprise*

Spécialité*

N° de compagnie à numéro*

Québec inc. ou n°*

Numéro de la personne (ou entité) à laquelle l'entreprise est enregistrée/incorporée*

Représentant de l'entreprise*

Titre du représentant*

Adresse de l'entreprise*

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone*

Adresse courriel*

Saisissez une adresse courriel Confirmez l’adresse courriel

Informations concernant les permis émis par le ministère de l'Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques (MELCC) détenus par votre entreprise en vertu de la Loi sur les pesticides (p-9.3)

Joindre copies à jour des permis*

Déposer les fichiers ici ou

3. Information concernant l’employé(e) ayant son certificat de compétence émis par le MELCC en vertu de la Loi sur les pesticides (p-9.3)

Joindre copies des certificats*

Déposer les fichiers ici ou

Véhicules de l'entreprise

Joindre photos des véhicules*

Déposer les fichiers ici ou

Numéro de plaque de chaque véhicule*

Preuve d'assurance

Joindre une preuve démontrant que vous possédez une assurance responsabilité civile et professionnelle de 1 000 000$ ou plus.*

Signature

Nous nous engageons à le respecter et à transmettre les informations requises par ce règlement, tel que notamment le registre d’utilisation de pesticides.*

Je déclare que tous les renseignements fournis sont exacts et complets. De plus, en présentant cette demande, nous convenons avoir lu et compris le règlement 1079-2021 concernant l’utilisation extérieure des pesticides et des engrais de la Ville de Bromont.

Paiement*

J'enverrai mon paiement de 100$ par virement interac ou par chèque. (Tous les détails des options de paiement seront envoyés par courriel suite à l'envoi du formulaire.)