Testenre

Coordonnées du propriétaire
Nom*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal
Courriel*
Téléphone*
Autre téléphone
Informations du chien
Nom du chien*
Race*
Âge*
Sexe*
Photo récente du chien
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, jpeg.
Médaille
Téléphone qui doit apparaître sur la médaille du chien*
Tarification
Nom du produit*
- Chiot de moins de 3 mois (Gratuit)
- Chiot de 3 à 6 mois (25,00 $)
- Chien de plus de 6 mois stérilisé (25,00 $)
- Chien de plus de 6 mois non stérilisé (35,00 $)
- Chien déclaré dangereux (50,00 $)
- Chien d’assistance (Gratuit)
Document supplémentaire
Preuve obligatoire de stérilisation de l'animal*
Document de preuve de chien d’assistance*
Paiement
Confirmation*
- En cochant cette case, je signe la présente demande et je certifie que les renseignements donnés dans le présent document sont à tous les égards vrais, exacts et complets.
Total
0,00 $
Carte de crédit
Captcha

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